- formularele completate, copia actului de identitate si eventualele documente, se vor trimite pe adresa de email:  primaria.petrila2008@yahoo.com

 

CERERE PRIVIND PROGRAMAREA

ÎN VEDEREA VACCINĂRII 

Subsemnatul(a)____________________________________________,

având CNP______________________________________

domiciliat în ____________________, strada____________________________________________,

blocul________, scara______, apartamentul__________, număr de telefon_______________________

 Prin prezenta solicit programarea în vederea vaccinării împotriva COVID-19 prin intermediul Centrului de vaccinare Petrila.

Declar faptul că, am luat la cunoștință conținutul actelor normative stau la baza prezentei cereri, precum și faptul că în situația în care intervin modificări ale prezentei solicitări mă oblig să înștiințez  Centrul de vaccinare Petrila în cel mai scurt timp .

 

*  Atașez prezentei copia actului de identitate al subsemnatului/(ei).

* Documente medicale/adeverințe care atestă faptul că subsemnatul/a sufăr de o boală cronică. 

* Acord privind prelucrarea datelor cu caracter personal

 

 

Data                                                                                                                                     Semnătura

 

 

****************************************************************************

 

 

 

DECLARAŢIE CU PRIVIRE LA PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Subsemnatul/subsemnata______________________________,CNP___________________, domiciliat/ă în___________,

Str._________________, Bl.___, Sc.___, Et.___, Ap.___, telefon___________________, născut/ă la data de__________,

în localitatea______________________, CI/BI/CIP seria____ nr.__________, eliberat la data de ____________, de către ____________,

declar, fără echivoc că am fost informat asupra drepturilor mele conform cerinţelor Regulamentul UE 2016/679 de către Centrul de vaccinare Petrila care are obligaţia de a prelucra datele cu caracter personal, conform prevederilor legale, în condiţii de siguranţă şi numai pentru scopurile specificate.

Declar că:

o SUNT DE ACORD cu prelucrarea datelor cu caracter personal;

o NU SUNT DE ACORD cu prelucrarea datelor cu caracter personal;

Nume prenume ______________________________

Data________________ Semnătură____________________________________